Синдром раздраженного кишечника – это функциональное расстройство кишечника, ведущими симптомами которого является абдоминальный дискомфорт или боли, связанные с актом дефекации, а также нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, проявляющееся изменением частоты и формы стула.
Отмечено, что чаще СРК страдают женщины; соотношение женщин и мужчин в среднем составляет 3-4:1. Причем пик заболеваемости приходится на 30-40 лет – молодой трудоспособный возраст. Средний возраст пациентов составляет 24-41 год. Если клинические симптомы появляются в возрасте старше 60 лет, в первую очередь следует исключать органические заболевания кишечника (колоректальный рак, полипоз и дивертикулез кишечника, ишемический колит и др.).
Из-за чего же развивается данное функциональное расстройство?
Многие исследователи относят СРК к так называемым психосоматическим заболеваниям, т.е. к тем, в основе развития которых лежит нарушение центральной регуляции функций организма под действием ряда внешних факторов, и прежде всего, стрессовых ситуаций. Также существует мнение, что в возникновении синдрома раздраженной кишки играет роль нарушение нервной регуляции самого кишечника.
Синдром раздраженного кишечника и диагностические критерии.
В настоящее время для диагностики СРК используют Римские критерии III, 2006 г.
Диагноз СРК выставляется в том случае, когда имеет место абдоминальная боль (боли в области живота) или дискомфорт (неудобства, которые нельзя описать как боль), по крайней мере, 3 дня в месяц за последние три месяца, ассоциирующаяся с 2-мя или более признаками из следующих:
1. Улучшение (облегчение болей) после акта дефекации
2. Начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула
3. Начало, ассоциирующееся с изменением формы (внешнего вида) стула
Соответствие данным критериям должно соблюдаться в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.
Изменение частоты стула (ненормальная частота стула):
1. 3 и менее испражнений в неделю
2. Больше 3 испражнений в день
Изменение формы стула подразумевает под собой наличие шероховатого/твердого или расслабленного/водянистого стула.
Все это может сопровождаться наличием чувства неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, выделением слизи из прямой кишки, вздутия живота, необходимостью натуживания при дефекации.
Болевой синдром при СРК не носит постоянный характер, отсутствует в ночное время и уменьшается после акта дефекации. Чаще боли или абдоминальный дискомфорт локализуется в подвздошных областях; у женщин усиливается во время менструаций.
Диагноз СРК – это диагноз исключения. Он правомочен только тогда, когда имеет место нарушение только функции кишечника и различными методами исследования подтверждено отсутствие его органических заболеваний или болезней других органов и систем, которые могут вызывать подобную клиническую картину. Поэтому синдром раздраженной кишки следует дифференцировать с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, опухолями кишечника, целиакией, абдоминальным ишемическим синдромом, дивертикулезом кишечника и др. Похожие симптомы могут наблюдаться при хроническом панкреатите, патологии печени и желчного пузыря, атрофическом гастрите, гипо- и гипертиреозе, синдроме избыточного бактериального роста бактерий, кишечных инфекциях, злоупотреблении слабительными препаратами, лактазной недостаточности. Только когда исключены все эти патологические состояния, может быть выставлен диагноз СРК.
Синдром раздраженного кишечника. Симптомы.
Выделяют следующие субтипы синдрома раздраженного кишечника по преобладающей картине стула:
(1) СРК с запором
- твердый или шероховатый стул в 25% и более из числа всех опорожнений кишечника
- расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул менее, чем в
25% из числа всех опорожнений кишечника
- частота стула 3 и менее в неделю
- чувство неполного опорожнения кишечника
- непродуктивные позывы к дефекации
- часто выделение слизи из прямой кишки, связанное с актом дефекации
- характерна небольшая суточная масса кала и изменение его формы по
типу «овечьего»
(2) СРК с диареей
– расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул в 25% и более
из числа всех опорожнений кишечника
- твердый или шероховатый стул менее, чем в 25% из числа всех
опорожнений кишечника
- частота стула свыше 3-х раз в день
- жидкий стул бывает в основном по утрам, сразу после завтрака; в
ночное время диарея, как правило, отсутствует
- ощущение неполного опорожнения кишечника
- общий суточный объем каловых масс не превышает норму (50-200 г)
- характерны императивные позывы к дефекации, вплоть до недержания
кала
(3) Смешанный СРК
– твердый или шероховатый стул в 25% и более из числа всех
опорожнений кишечника
- расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул в 25% и более
из числа всех опорожнений кишечника
В сочетании с симптомами, характерными как для СРК с запорами, так и для СРК с диареей.
(4) Неклассифицируемый СРК
Недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для выше обозначенных субтипов.
У многих больных встречаются так называемые внекишечные симптомы, которые обусловлены как нарушением функции других органов пищеварения, так и с нарушениями вегетативной нервной системы и психологического статуса.
1. Симптомы сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения:
- чувство тяжести в эпигастральной области
- тошнота
- отрыжка
- быстрое насыщение
2. Симптомы психовегетативных расстройств:
- общая слабость, быстрая утомляемость
- головные боли
- раздражительность
- нарушения сна
- сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца
- дрожь в теле
- потливость
- нарушения менструального цикла у женщин, боли во время полового акта
- учащенное мочеиспускание и др.
3. Психопатологические расстройства:
- астенический синдром (общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, пониженное настроение)
- тревожные расстройства (постоянное внутреннее напряжение, пессимизм, иногда приступы выраженной тревоги – паники, сопровождающиеся ощущением нереальности происходящего, страхом смерти)
- депрессивные расстройства (подавленность настроения, угнетенность, тоска, апатия, суицидальные мысли)
- ипохондрические расстройства (стойкое убеждение больного в наличии у себя тяжелого заболевания, в результате чего он многократно обращается за помощью к различным специалистам, занимается самолечением)
Диагностика СРК
1. Общие анализы крови позволяет определить воспалительные изменения (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ), анемию (при злокачественных новообразованиях, скрытых кровотечениях). При СРК все показатели крови находятся в пределах нормы.
2. Биохимическое исследование крови (билирубин, АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза, ГГТП) показывают наличие патологии со стороны гепатобилиарной системы.
3. Копроцитограмма необходима для макро- и микроскопической оценки кала. При органической патологии в кале можно увидеть примеси крови, гноя, непереваренные кусочки пищи.
4. Анализ кала на скрытую кровь
5. Анализ кала на яйца глист
6. Посев кала на кишечную группу
7. Пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия
8. УЗИ органов брюшной полости и малого таза для исключения патологии с их стороны
9. Эзофагогастродуоденоскопия
10. Ирригоскопия (рентгенологическое исследование кишечника с использованием рентгеноконтрастных веществ)
11. Колоноскопия (эндоскопическое исследование стенки кишечника)
12. Дыхательные тесты (для определения синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, лактазной недостаточности, непереносимости фруктозы и сорбитола, времени транзита по тонкой кишке). Особенно показательным является тест с лактулозой, основанный на определении времени транзита по тонкой кишке, нарушение которого отмечается при СРК. Остальные методы необходимы для исключения ферментопатий и синдрома избыточного бактериального роста.
13. Гинекологическое исследование
14. Консультация психотерапевта
Таким образом, вся диагностика синдрома раздраженной кишки сводится к исключению органической патологии как желудочно-кишечного тракта, так и изменений со стороны других органов.
При обследовании больного с подозрением на СРК следует обязательно обращать внимание на наличие симптомов тревоги:
- немотивированная потеря массы тела
- ночная симптоматика
- начало заболевания в пожилом возрасте
- постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ
- рак толстой кишки у ближайших родственников
- лабораторные показатели: кровь в кале, увеличение количества лейкоцитов, анемия, ускорение СОЭ, изменение биохимических показателей крови (билирубин, АлТ, АсТ и др.)
Синдром раздраженного кишечника, лечение
1. Диетотерапия
У больных с СРК исключают из рациона продукты, содержащие кофеин, лактулозу, фруктозу, сорбитол, уксус, а также алкогольные напитки, пряности, копчености и продукты питания, вызывающие чрезмерное газообразование. Питание должно быть частым (до 5 раз в сутки) и дробным (малыми порциями). Нормализация режима и кратности приема пищи способствует установлению нормальной рефлекторной функции кишечника.
При СРК с диареей ограничивают количество жиров и углеводов до нижней границы физиологической нормы, соли. Вся пища готовится на пару или отваривается. Все блюда жидкие, полужидкие или протертые.
Больным с преобладанием запоров рекомендуют придерживаться растительной диеты, с увеличенным количеством в суточном рационе балластных веществ (овощи, фрукты, изделия из муки грубого помола и др.) и пищевых волокон (пектины, отруби и др.). Пищевые волокна адсорбирует воду, тем самым увеличивая объем кишечного содержимого, что приводит к стимуляции перистальтики кишечника.
Сроки соблюдения диеты устанавливаются индивидуально, обычно в течение 2-3 недель.
Кроме диетотерапии необходимо исключить прием фармакологических препаратов, оказывающих влияние на моторику кишечника. К препаратам, способствующим развитию запоров, относятся: опиаты (кодеин, морфин), нейролептики (аминазин), антидепрессанты (амитриптилин), антагонисты кальция (нифедепин, верапамил), карбонат кальция, алюминий-содержащие антациды, сукралфат (вентер). Препараты, способствующие развитию поносов: мизопростол, цизаприд, магний-содержащие антациды, препараты висмута (де-нол), кофеин, а также алкоголь.
2. Психотерапия. Использование психотропных средств.
Элементы психотерапии играют важную роль в лечении больных с СРК. Необходимо убедить больного, что беспокоящие его симптомы не являются проявлениями серьезного заболевания, а напрямую связаны с его психическим состоянием. Во многих случаях этого бывает достаточно, чтобы уменьшить выраженность симптомов заболевания. При необходимости следует подключать к лечению психотерапевта или психиатра.
Довольно часто приходится прибегать к назначению психотропных средств (нейролептиков или антидепрессантов). Высокой эффективностью и меньшим количеством побочных эффектов обладает атипичный нейролептик эглонил и представители группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин). Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) используются крайне редко у таких больных из-за выраженности побочных эффектов.
3. Спазмолитические препараты
Так как синдром раздраженной толстой кишки и с диареей, и с запорами всегда сопровождается абдоминальными болями или чувством дискомфорта в животе необходимо назначение спазмолитических препаратов. Используют нейротропные спазмолитики, воздействующие на этапе проведения нервного импульса ( например,бускопан) или миотропные спазмолитики, оказывающие влияние непосредственно на гладкомышечные клетки (дуспаталин, дицетел, но-шпа)
4. Антидиарейные препараты
Антидиарейные средства используют при СРК с поносами. Высокой эффективностью обладает диоктаэдрический смектит (смекта), представляющий собой природный силикат алюминия и магния; способен снижать секрецию воды и электролитов в кишечнике, нормализует проницаемость слизистой оболочки, обладает адсорбирующими и обволакивающими свойствами.
В качестве антидиарейного препарата может использоваться лоперамид, который снижает тонус и перистальтику кишечника. Однако длительно его применение может оказывать угнетающее действие на центральную нервную систему, вызывая сонливость, нарушение координации, ступор, потерю сознания, судороги.
5. Слабительные средства
Слабительные препараты применяют в терапии СРК с преобладанием запоров. Поскольку их приходится назначать часто и длительными курсами, выбор препарата должен определяться его безопасностью при систематическом применении и высокой эффективностью. Этим требованиям соответствуют лекарственные средства, увеличивающие объем кишечного содержимого – лактулоза (дуфалак, нормазе, лактувит) и макроголь 4000 (форлакс).
6. Прокинетики
При синдроме раздраженной кишки прокинетики чаще используются для лечения запоров, улучшая моторную активность кишечника. Из наиболее распространенных лекарственных средств применяют метоклопрамид (церукал), домпериодон (мотилиум,моторикс), итоприд (праймер).
7. Антифлатуленты (препараты, способствующие уменьшению метеоризма) 
Для симптоматического лечения метtоризма применяют так называемые пеногасители, действие которых связано с уменьшением поверхностного натяжения пузырьков газа на границе раздела сред жидкость-газ. Эти препараты при СРК используют, как правило, по требованию. Типичным представителем является симетикон (эспумизан).
Все лекарственные препараты для лечения синдрома раздраженного кишечника назначаются исключительно лечащим врачом в индивидуальном порядке, при этом учитываются симптомы, преобладающие в клинической картине заболевания, противопоказания к назначению того или иного лекарственного средства, а также риск развития побочных эффектов.