Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – одно из наиболее часто встречающихся заболеваний пищеварительной системы. Это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное патологическим забросом (рефлюксом) содержимого желудка в пищевод.
В течение последних нескольких десятилетий заболеваемость ГЭРБ значительно возросла, причем ее распространенность выше в экономически развитых странах. Распространенность заболевания более высока у мужчин, а тяжесть поражения увеличивается с возрастом пациента. Кроме того, у мужчин более часто встречаются тяжело протекающие формы ГЭРБ.
В настоящее время ГЭРБ является основной причиной быстрого роста заболеваемости раком пищевода.
В нормальных условиях рН в нижней трети пищевода приближается к нейтральной и составляет 6,0, в то время как в желудке у здорового человека среда кислая (рН колеблется от 1,5 до 4 в разных отделах). Поэтому заброс кислого желудочного содержимого в нижний отдел пищевода оказывает раздражающее действие на его слизистую оболочку, что приводит к ее воспалению – эзофагиту.
Из-за чего же происходит гастроэзофагеальный рефлюкс? Причиной его является неспособность нижнего пищеводного (кардиального) сфинктера предотвращать поступление желудочного содержимого в пищевод. Это может быть обусловлено рядом факторов. Регуляция тонуса пищеводно-желудочного соединения осуществляется блуждающим нервом и гормонами (гастрин, холецистокинин, панкреатический полипептид, глюкагон,секретин и др.).
Снижение тонуса кардиального сфинктера происходит под влиянием жирной пищи, кофеина, курения, алкоголя, лекарственных препаратов (теофиллин, в-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов), гормонов (прогестерон, глюкагон,секретин).
Гастроэзофагеальный рефлюкс возможен как физиологическое явление, преимущественно в дневные часы (после или между приемами пищи), гораздо реже – в ночное время (в горизонтальном положении). Но при этом, при физиологическом рефлюксе время, в течение которого в пищеводе значение рН < 4,0 составляет не более 5% общего времени суточной пищеводной рН-метрии (метод исследования, сущность которого сводится к определению уровня кислотности в пищеводе).
ГЭРБ.Симптомы
Довольно часто рефлюкс-эзофагит протекает субклинически, т.е бессимптомно.
Из характерных симптомов ГЭРБ можно выделить следующие:
- изжогу
- отрыжку и срыгивание
- дисфагию
- болевой синдром
Изжога – чувство жжения за грудиной. Она возникает натощак или после сытной еды, употребления большого количества острых блюд, пряностей и хлебобулочных изделий. Провоцировать изжогу могут также курение, животные жиры, кофе, шоколад, цитрусовые, томаты и алкоголь. Часто этот симптом появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом положении, а также во время беременности.
Отрыжка – непроизвольное выбрасывание воздуха в полость рта из пищевода и желудка. При срыгивании воздух смешан с небольшим количеством желудочного содержимого. Отрыжке и срыгиванию не предшествует тошнота.
Дисфагия – ощущения затруднения при глотании пищи. Дисфагия после приема любой пищи больше характерна для эзофагита, после жидкой – для функциональных расстройств, после твердой – для органического сужения просвета пищевода опухолью или стенозом, связанным с разрастанием соединительной ткани. Кроме того, дисфагия, сменяющая изжогу, является прогностически неблагоприятным признаком течения заболевания, свидетельствующим о развитии стриктуры (см. ниже) или рака пищевода на фоне эзофагита.
Болевой синдром. Боли за грудиной (ретростернальные) могут связаны не только с воспалительными изменениями в пищеводе (эзофагит), но и с иной патологией пищевода или других органов. Интенсивность их варьирует от незначительной до весьма выраженной, что чаще бывает при остром эзофагите. Боли могут отдавать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки. Иногда вместо болей может отмечаться чувство дискомфорта или «саднения» при прохождении пищи по пищеводу.
ГЭРБ
Большое внимание следует обращать на появление так называемых «сигнальных» (тревожных) симптомов, которые могут свидетельствовать о наличии органического поражения пищевода, в том числе и опухоли:
- снижение массы тела больного
- первичное появление клинических симптомов заболевания в возрасте старше 50 лет
- кровотечения
- дисфагия
- в общем анализе крови: анемия, ускорение СОЭ, иногда повышение уровня лейкоцитов
Прогрессирование заболевания, особенно на фоне отсутствия адекватного лечения приводит к развитию таких осложнений, как:
-стриктура пищевода (сужение пищевода вследствие образования рубцовой ткани в области воспаления).
-язва пищевода;
-кровотечение;
-пищевод Барретта. Это результат замещения нормального эпителия пищевода эпителием желудочного или кишечного типа, из-за чего возникает предрасположенность к развитию злокачественной опухоли пищевода – аденокарциномы. Факторы риска развития пищевода Барретта: мужской пол, европеоидная раса, тяжелая и длительная симптоматика ГЭРБ, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие Helicobacter pylori.
Курение, злоупотребление алкоголем, химиотерапия также усиливают вероятность развития метаплазии пищевода.
Классификация ГЭРБ
I. Клинически выделяют следующие варианты ГЭРБ:
- Эзофагеальная форма. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов в клинической картине выделяют:
а) диспептический синдром
б) болевой синдром
2. Экстраэзофагеальная форма. Характеризуется наличием атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ наряду с симптоматикой рефлюкс-эзофагита. Это объясняется с одной стороны микроаспирацией (забрасыванием) кислого желудочного содержимого ( в гортань, глотку, бронхи, полость рта ) и раздражением их слизистых, с другой стороны – наличием вагус-опосредованного рефлекса за счет общей иннервации этих органов, т.е воздействием желудочного содержимого на определенные рецепторы и стимуляцией n.vagus.
а) кардиальный синдром проявляется эпизодами загрудинных болей, которые напоминают по своему характеру стенокардитические боли. Длительное время таких больных лечат от ишемической болезни сердца (ИБС), но без должного эффекта. Во время проведения коронароангиографии у таких больных никаких изменений со стороны коронарных артерий, характерных для ИБС не выявляют. А при суточном мониторировании рН у них довольно часто выявляют кислотный рефлюкс в пищевод.
Не стоит забывать, что в некоторых случаях ИБС и ГЭРБ могут сочетаться у одного человека.
Как проявление кардиального синдрома у больных с ГЭРБ нередко наблюдаются нарушения ритма сердца и проводимости.
б) бронхопульмональный синдром проявляет себя клинически бронхиальной астмой, хроническими бронхитами, частыми пневмониями (аспирационными).
в) ларингофарингеальные симптомы: осиплость голоса, хронический кашель, хронический фарингит, ларингит, синуситы, гранулемы голосовых связок, оталгия, рак гортани.
д) патология полости рта характеризуется появлением эрозий зубов (кариес), неприятного запаха изо рта, воспалением десен (гингивиты), нарушений вкусовой чувствительности.
II. По наличию или отсутствию эрозий пищевода:
а) неэрозивная
б) эрозивная
Лос-анджелесская классификация эзофагитов:
Степень тяжести Характеристика изменений
А Одно или несколько повреждений
слизистой оболочки пищевода, каждое
из которых длиной не более 5 мм,
ограниченное одной складкой
слизистой оболочки.
В Одно или несколько повреждений
слизистой оболочки пищевода длиной
более 5 мм, ограниченное складками
слизистой оболочки, причем
повреждения не распространяются
между двумя складками.
С Одно или несколько повреждений
слизистой оболочки пищевода длиной
более 5 мм, ограниченное складками
слизистой оболочки, причем
повреждения распространяются между
двумя складками, но занимают менее
75% окружности пищевода.
D Повреждения слизистой оболочки
пищевода, охватывающие 75% и более
по его окружности.
Существует также классификация по Savary-Miller, согласно которой выделяют 5 степеней тяжести эзофагитов, но в настоящее время гастроэнтерологи для постановки диагноза все чаще используют Лос-анджелесскую классификацию.
Диагностика ГЭРБ
Основные инструментальные методы диагностики ГЭРБ:
1) Эндоскопическое исследование (ЭФГДС)
Этот метод позволяет оценить состояние слизистой оболочки пищевода, выявить недостаточность кардиального сфинктера пищевода, диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, определить наличие органического поражения пищевода (опухоли, рубцовые стриктуры). Именно благодаря ФГДС можно взять биопсию ткани, на основании которой определяют выраженность морфологических изменений в ней (тем самым устанавливают степень тяжести эзофагита и соответственно прогноз заболевания), а также своевременно выявить перерождение в злокачественное новообразование пищевода.
В зависимости от степени тяжести эзофагита при эндоскопии выявляют развивающиеся последовательно следующие патологические явления: гиперемию слизистой – эрозии – язвы – стриктуры пищевода.
Всем пациентам с ГЭРБ эндоскопическое обследование необходимо проводить хотя бы однократно за период наблюдения «once-in-a-lifetime». При отсутствии пищевода Барретта и других осложнений дальнейшее проведение эндоскопий не требуется, если характер симптомов пациента существенно не изменится.
2) Пищеводный рН-мониторинг
В настоящее время проводится непрерывное 24-х часовое мониторирование рН, т.е определение кислотной нагрузки на пищевод, с использованием системы Holter.
За время исследования оценивают следующие показатели: общее время рН<4,0 в % ( в норме не более 5% за весь период мониторирования), общее число рефлюксов, число рефлюксов продолжительностью более 5 минут и наиболее продолжительный рефлюкс, выраженный в минутах.
Этот метод признан золотым стандартом» в диагностике рефлюксных заболеваний. Однако он используется не всегда. Чаще всего к нему прибегают в тех случаях, когда эндоскопически не было обнаружено никаких изменений со стороны слизистой оболочки пищевода, когда на протяжении длительной терапии не наступает уменьшения клинических симптомов (неэффективность лечения), а также когда имеется язвенная болезнь при отсутствии положительной динамики на проводимую терапию.
Существует также и беззондовый мониторинг рН с использованием специальных капсул BRAVO, которые при помощи специальных «скрепок» устанавливают на 5-6 см выше кардиального сфинктера. Радиосигнал от этой капсулы записывается и обрабатывается специальной приёмно-анализирующей аппаратурой в течение 24 часов. Единственным минусом этого метода обследования является его дороговизна.
3)Манометрическое исследование пищевода
Манометрическое исследование представляет собой метод оценки перистальтики и функции нижнего пищеводного сфинктера с помощью внутрипищеводного манометра в течение 24 часов. Используется многоканальный тонкий зонд, который вводится через нос. Каналы мультипросветного зонда открываются боком в просвет пищевода на различных уровнях. После проведения исследования проводится компьютерная обработка данных. Базальный тонус нижнего пищеводного сфинктера у здорового человека колеблется в пределах 20-35 мм.рт.ст. При наличии ГЭРБ он может достигать 10 и менее мм.рт.ст.
4) Рентгенологическое обследование с применением рентгеноконтрастных веществ (барий)
Проводится в положении Тренделенбурга (лежа на спине под углом 45″ с
приподнятым по отношению к голове тазом).
Это исследование может быть полезно, если есть необходимость в визуализации протяженности стриктуры, укорочении дистального отдела пищевода, объема большой диафрагмальной грыжи, а также при наличии грубых морфологических изменений перед проведением оперативного вмешательства.
Дополнительные методы обследования:
1)Тест Бернштейна-Бейкера
Пищевод орошают через зонд 0,1N раствором соляной кислоты. При наличии воспалительных и зрозивно-язвенных изменений в слизистой оболочке пищевода у больного появляется боль, локализованная за грудиной.
2)Щелочной тест
Прием антацидов, содержащих гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, окись магния приводит к быстрому исчезновению изжоги и болевого синдрома при эзофагите.
Для диагностики пищевода Баррета также используются такие методы, как ЭФГДС, рН-метрия, эзофагоманометрия, рентгенологическое исследование. Основная роль отводится эндоскопическому исследованию, в том числе ультраспектральной эндоскопии, благодаря которому можно макроскопически заподозрить наличие пищевода Барретта, а самое главное, взять материал (биопсию) для проведения гистологического исследования.
Важным и информативным методом вспомогательной диагностики при эндоскопических исследованиях является хромоэндоскопия, в основе которой лежит изменение окраски исследуемых участков слизистой оболочки при нанесении на ее поверхность красящих веществ (наиболее часто используют метиленовый синий). При этом происходит окрашивание участков метаплазии эпителия в голубой цвет.
Еще один из современных и перспективных методов исследования в диагностике
пищевода Барретта – проточная цитофлоуметрия, позволяющий по количеству ДНК
определить соотношение между клетками, находящимися в разных стадиях цикла.
Таким образом выявляют популяции клеток, содержащих необычно большое
количество ДНК (клетки с различными генными аномалиями, а также опухолевые
клетки). Для выполнения проточной цитофлоуметрии биоптат, полученный при
ЭФГДС, помещают в специальный раствор, предохраняющий клетки от разрушения,
а затем замораживают. Впоследствии образец размораживают и помещают в раствор,
который вызывает гибель клеток, оставляя нетронутыми их ядра, где и содержится
исследуемая ДНК. Ядра окрашиваются с помощью флуоресцирующей краски, которая
связывается с ядрами. Жидкость с содержащимися в ней окрашенными ядрами
помещают в проточный цитометр. Образец облучают лазерным светом, который
вызывает в окрашенных ядрах свечение. Чем больше в ядре ДНК, тем интенсивнее
свечение.
Лечение ГЭРБ
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни длительной и состоит в том, чтобы излечить повреждения слизистой оболочки пищевода, устранить клиническую симптоматику, предупредить развитие осложнений и улучшить качество жизни больного.
1. Модификация образа жизни
- возвышенное положение изголовья кровати
- снижение веса
- отказ от курения и алкоголя
- Диета при ГЭРБ: исключение из рациона кофе, газированных напитков, шоколада, пряностей, цитрусовых и тех продуктов, которые вызывают возникновение изжоги
- ограничение приема лекарственных препаратов, влияющих на тонус нижнего предсердного сфинктера ( бета-блокаторы, спазмолитики, нитраты, антагонисты Ca-каналов, теофиллин)
2. Лекарственная терапия
В основе лежит применение антисекреторных препаратов (H2-гистаминоблокаторы и ингибиторы протонной помпы).
Однако в настоящее время препаратами, которым отдают предпочтение при лечении ГЭРБ, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Это объясняется рядом причин.
ИПП начинают действовать быстрее и их эффект сохраняется в течение более продолжительного времени, тем самым они обеспечивают более быструю и полную ликвидацию симптоматики по сравнению с H2-блокаторами. Кроме того, к ИПП не развивается толерантности независимо от длительности их приема, в то время как эффективность Н2-блокаторов уже в течение 2-х недель постоянного приема значительно снижается. ИПП оказывают действие на фермент Н+-К+ АТФазу, находящуюся на мембране секреторных канальцев париетальной клетки (клетки, которая и вырабатывает соляную кислоту). Поэтому подавляя действие этого фермента, ингибиторы протонной помпы снижают выработку соляной кислоты.
Выделяют несколько поколений ингибиторов протонной помпы: омепразол (омез, лосек,гасек, ультоп), ланзопрозол (ланзап, ланза, лансопрол), пантопрозол (контролок, пантасан, нольпаза), рабепразол (париет, барол, рабимак), эзомепразол (нексиум). «Золотым стандартом» в лечении ГЭРБ признан рабепразол (париет, барол, рабимак и др.). Дозировки и длительность приема препарата зависят от формы (эзофагеальная или экстраэзофагеальная), стадии и степени тяжести заболевания, наличия или отсутствия осложнений ГЭРБ.
Для заживления повреждений слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ необходимо поддержание внутрижелудочного рН > 4 не менее 18 часов в сутки. Но в некоторых случаях даже при двукратном приеме ингибиторы протонной помпы не всегда способны управлять внутрижелудочной кислотностью в течение ночи, тогда говорят о так называемом «ночном кислотном прорыве» (падение ночью рН ниже 4 в течение более чем 1 часа). В связи с этим предложено использование дозы блокаторов Н2- рецепторов (ранитидин, фамотидин) перед сном. Однако длительное применение этих препаратов вело к развитию толерантности, и их влияние на ночной кислотный прорыв значительно уменьшалось.
В некоторых случаях в качестве дополнительных средств в лечении ГЭРБ могут быть использованы прокинетики (церукал, мотилиум, праймер). Они нормализуют тонус кардиального сфинктера пищевода. Сочетание прокинетика и ИПП показано при наличии массивного заброса желудочного содержимого в пищевод, дыхательных и ночных симптомов, а также при сочетании рефлюкс-эзофагита с диспептическими симптомами, обусловленными нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, дискомфорт в верхней части живота после еды). В других случаях достаточно использования только ингибитора протонной помпы в правильно подобранной дозировке.
В качестве симптоматической терапии применяют невсасывающиеся антациды (фосфалюгель, маалокс, алмагель), т.к они способствуют уменьшению боли и изжоги. Антациды вследствие снижения тонуса ниженго пищеводного сфинктера вместе с желудочным содержимым забрасываются в пищевод и тем самым оказывают защитное действие на слизистую оболочку, нейтрализуют соляную кислоту, адсорбируют желчные кислоты и пепсин. Недостатком антацидов является то, что для достижения язвозаживляющего эффекта необходим их частый прием, который сопровождается побочными эффектами ( развитие запоров или послабления стула, гиперкальциемии, молочно-щелочного синдрома, остеопороза, энцефалопатии, повышается риск развития камней в почках). В настоящее время несколько пересмотрено использование антацидов в качестве симптоматической терапии ГЭРБ. При адекватно подобранной дозировке антисекреторного препарата изжога и болевой синдром исчезают, поэтому нет необходимости в назначении антацидов! Если клиническая симптоматика сохраняется, в таком случае дополнительно проводят рН-метрию и на основании полученных данных, либо заменяют антисекреторный препарат на другой, либо увеличивают его дозировку.
3. Хирургическое лечение ГЭРБ показано в случае развития осложнений (рубцовые стриктуры, кровотечения, пищевод Барретта).
4. Эндоскопические методы лечения пищевода Барретта
- фотодинамическая терапия в сочетании с назначением ингибиторов протонной помпы. Данный метод основан на накоплении в тканях опухоли фоточувствительного вещества, которое под действием света определенной волны и интенсивности вступает в фотохимическую реакцию превращения тканевого кислорода в молекулярный кислород, который обладает сильными окислительными свойствами и разрушает метаплазированные ткани. Осложнения: повышение в сыворотке крови АсТ, тошнота, боль в груди, стриктуры пищевода, в редких случаях – некроз участков кожи и фибрилляция предсердий.
- деструкция аргоновым лазером применяется только при высокой степени дисплазии (предраковое состояние пищевода) или карциноме при пищеводе Барретта у пациентов, имеющих противопоказания к хирургическому лечению.
- аргоновая плазменная коагуляция заключается в том, что через ионизированный газ аргон к ткани с помощью специального устройства подается высокочастотный монополярный переменный ток.