Табачный дым содержит несколько тысяч веществ ( среди них – никотин, индол, бензапирен, азот, водород, метан, ацетальдегид, цианистый водород, аммиак, бензол, метиловый спирт, ртуть, мышьяк, соединения никеля, свинец, а также такие радиоактивные вещества – полоний, радий, торий и др.), обладающих токсическим, канцерогенным и мутагенным действием. И все они попадают в наш организм не только путем активного, но и так называемого пассивного курения ( когда человек вдыхает воздух, содержащий продукты горения табака). Следует отметить, что пассивное курение не менее опасно, чем активное, т.к. в организм через органы дыхания попадает табачный дым, в состав которого входят те же вредные вещества. Поэтому некурящий человек, находящийся в одном помещении с курящим, точно так же подвержен риску возникновения заболеваний, связанных с табакокурением.

Курение. Вред

Последствия курения:

1. Возникновение психической  и физической зависимости (обусловлено действием никотина).

2. Влияние на различные органы и системы:

-влияние на сердечно-сосудистую систему связывают с развитием такого патологического процесса, как атеросклероз сосудов. Научно доказанным является тот факт, что курящие люди относятся к группе риска по развитию ишемической болезни сердца (ИБС), проявляющейся приступами стенокардии, инфарктом миокарда, артериальными гипертензиями. У курящих людей намного раньше начинает развиваться атеросклероз сосудов, т.к.  происходит повреждение внутренней стенки сосудов, а это является пусковым механизмом для формирования атеросклеротической бляшки, которая постепенно увеличивается в размере и все больше сужает просвет сосуда. Сужение просвета коронарных артерий приводит к уменьшению кровоснабжения миокарда (сердечной мышцы), что клинически проявляется приступами стенокардии. В том случае, когда атеросклеротическая бляшка полностью закупоривает просвет сосуда,  развивается некроз (омертвение) определенного  участка сердечной мышцы. И этот патологический процесс известен нам как инфаркт миокарда.

-говоря о вреде курения, не стоит забывать, что раннее формирование атеросклероза у курящих людей характерно для всех сосудов. Так, поражение сосудов головного мозга ведет к возникновению инсультов. Речь идет об ишемических инсультах, к которым приводит атеросклероз сосудов головного мозга.

- поражение сосудов нижних конечностей ведет к нарушению трофики тканей (питания) в них, что в конечном итоге приводит к появлению трофических язв и даже гангрены.

-поражение дыхательной системы проявляется развитием хронических бронхитов («бронхит курильщиков»), эмфиземы (повышенной воздушности легких, связанной с необратимой дегенерацией легочной ткани), пневмосклероза, рака легких.

Легкие курящего человека (на снимке – справа) и некурящего (слева)

Для таких бронхитов вначале характерна избыточная секреция слизи, т.к. происходит раздражение слизистой оболочки бронхов табачным дымом; в дальнейшем происходит атрофия слизистой, что является неблагоприятным признаком, т.к. является «предраковым» состоянием.  Клинически – кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, больше в утренние часы; при обострениях бронхитов может повышаться температура тела, а мокрота приобретает гнойный характер. Со временем, когда присоединяется эмфизема легких, пневмосклероз и легочная недостаточность появляется одышка (различной степени выраженности). Рак легких  какое-то время может протекать  бессимптомно, поэтому часто он является случайной находкой. Либо имеют место неспецифические признаки, на которые многие просто не обращают внимания: снижение массы тела, потеря аппетита, общая слабость, симптомы анемии, периодически может отмечаться повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Кроме того, довольно часто рак легких манифестирует как пневмония или плеврит. Клинически рак легких проявляется, как правило,  уже на поздних стадиях, когда идет распад опухоли и  ни один из методов лечения не эффективен.

-у курильщиков значительно выше риск развития  хронических гастритов, язвенной болезни желудка, рака желудка и пищевода. Под действием никотина происходит нарушение равновесия между агрессивными свойствами желудочного содержимого и защитными факторами слизистой оболочки желудка: усиление секреции желудочного сока ( что действует раздражающе на слизистую оболочку) и  уменьшение выработки защитных факторов (простагландинов и др.). Это приводит к развитию хронического гастрита, а в дальнейшем  - язвенной болезни, в отдельных случаях – рака желудка.

- курение оказывает негативное влияние на мочеполовую систему, что проявляется нарушением  половой функции (импотенция), развитием злокачественных опухолей.

Никотин угнетающе действует на центры эрекции и эякуляции, находящиеся в спинном мозге, а  следствием этого может стать ослабление эрекции и преждевременная эякуляция. Другой причиной снижения эрекции является сосудосуживающий эффект никотина.

Беременность и курение.

Курение во время беременности крайне негативно сказывается на здоровье будущего ребенка.  Это объясняется тем, что у курящей женщины (в том числе и при  так называемом пассивном курении) поступающие с табачным дымом вещества  провоцируют спазм сосудов, обеспечивающих кровоснабжение плода, в результате чего кислород и питательные вещества поступают к нему в недостаточном объеме – развивается гипоксия. Результатом этого является гипотрофия плода (уменьшение роста и веса плода). В дальнейшем такие дети отстают в физическом и психическом развитии. Кроме того,  курение во время беременности создает угрозу невынашивания беременности, преждевременной отслойки плаценты, а также  довольно часто провоцирует формирование  у ребенка врожденных пороков сердца, дыхательной и центральной нервной системы, приводящих к глубокой инвалидизации, а  иногда и вовсе  не совместимых с жизнью.

Как бросить курить?

Бросить курить не так просто, как кажется на первый взгляд. А связано это с действием никотина, который приводит к развитию вначале психической, а затем и физической зависимости. Поэтому нередко, чтобы избавиться от этой «вредной привычки», человеку приходится обращаться за помощью  к психологу и даже наркологу.

В настоящее время существует множество самых разнообразных методик, как бросить курить: постепенное уменьшение количества выкуриваемых за день сигарет, переход на более «легкие» сигареты, использование (содержащих небольшие дозы никотина) жевательные резинки и пластырь от курения. Хотя многочисленные исследования показывают, что наиболее эффективным методом является одномоментный отказ от курения.

Синдром раздраженного кишечника – это функциональное расстройство кишечника, ведущими симптомами которого является абдоминальный дискомфорт или боли, связанные с актом дефекации, а также нарушение моторно-эвакуаторной функции кишечника, проявляющееся изменением частоты и формы стула.

Отмечено, что чаще СРК страдают женщины; соотношение женщин и мужчин в среднем составляет 3-4:1. Причем пик заболеваемости приходится на 30-40 лет – молодой трудоспособный возраст. Средний возраст пациентов составляет 24-41 год. Если клинические симптомы появляются в возрасте старше 60 лет, в первую очередь следует исключать органические заболевания кишечника (колоректальный рак, полипоз и дивертикулез кишечника, ишемический колит и др.).

Из-за чего же развивается данное функциональное расстройство?

Многие исследователи относят СРК к так называемым психосоматическим заболеваниям, т.е. к тем, в основе развития которых лежит нарушение центральной регуляции функций организма под действием ряда внешних факторов, и прежде всего, стрессовых ситуаций. Также существует мнение, что в возникновении синдрома раздраженной кишки играет роль нарушение нервной регуляции самого кишечника.

Синдром раздраженного кишечника и диагностические критерии.

В настоящее время для диагностики СРК используют Римские критерии III, 2006 г.

Диагноз СРК выставляется в том случае, когда имеет место абдоминальная боль (боли в области живота) или дискомфорт (неудобства, которые нельзя описать как боль), по крайней мере, 3 дня в месяц за последние три месяца, ассоциирующаяся с 2-мя или более признаками из следующих:

1.     Улучшение (облегчение болей) после акта дефекации

2.     Начало, ассоциирующееся с изменением частоты стула

3.     Начало, ассоциирующееся с изменением формы (внешнего вида) стула

Соответствие данным критериям должно соблюдаться в течение не менее 3-х последних месяцев с началом проявлений не менее 6 месяцев перед диагностикой.

Изменение частоты стула (ненормальная частота стула):

1.     3 и менее испражнений в неделю

2.     Больше 3 испражнений в день

Изменение формы стула подразумевает под собой наличие шероховатого/твердого или расслабленного/водянистого стула.

Все это может сопровождаться наличием чувства неполного опорожнения кишечника после акта дефекации, выделением слизи из прямой кишки, вздутия живота, необходимостью натуживания при дефекации.

Болевой синдром при СРК не носит постоянный характер, отсутствует в ночное время и уменьшается после акта дефекации. Чаще боли или абдоминальный дискомфорт локализуется в подвздошных областях; у женщин усиливается во время менструаций.

Диагноз СРК – это диагноз исключения. Он правомочен только тогда, когда имеет место нарушение только функции кишечника и различными методами исследования подтверждено отсутствие его органических заболеваний или болезней других органов и систем, которые могут вызывать подобную клиническую картину. Поэтому синдром раздраженной кишки следует дифференцировать с болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, опухолями кишечника, целиакией, абдоминальным ишемическим синдромом, дивертикулезом кишечника и др. Похожие симптомы могут наблюдаться при хроническом панкреатите, патологии печени и желчного пузыря, атрофическом гастрите, гипо- и гипертиреозе, синдроме избыточного бактериального роста бактерий, кишечных инфекциях, злоупотреблении слабительными препаратами, лактазной недостаточности. Только когда исключены все эти патологические состояния, может быть выставлен диагноз СРК.

Синдром раздраженного кишечника. Симптомы.

Выделяют следующие субтипы синдрома раздраженного кишечника по преобладающей картине стула:

(1) СРК с запором

- твердый или шероховатый стул в 25% и более из числа всех опорожнений кишечника

- расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул менее, чем в

25% из числа всех опорожнений кишечника

- частота стула 3 и менее в неделю

- чувство неполного опорожнения кишечника

- непродуктивные позывы к дефекации

- часто выделение слизи из прямой кишки, связанное с актом дефекации

- характерна небольшая суточная масса кала и изменение его формы по

типу  «овечьего»

(2) СРК с диареей

– расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул в 25% и более

из числа всех опорожнений кишечника

- твердый или шероховатый стул менее, чем в 25% из числа всех

опорожнений кишечника

- частота стула свыше 3-х раз в день

- жидкий стул бывает в основном по утрам, сразу после завтрака; в

ночное время диарея, как правило, отсутствует

- ощущение неполного опорожнения кишечника

- общий суточный объем каловых масс не превышает норму (50-200 г)

- характерны императивные позывы к дефекации, вплоть до недержания

кала

(3) Смешанный СРК

– твердый или шероховатый стул в 25% и более из числа всех

опорожнений кишечника

- расслабленный (кашицеобразный) или водянистый стул в 25% и более

из числа всех опорожнений кишечника

В сочетании с симптомами, характерными как для СРК с запорами, так и для СРК с диареей.

(4) Неклассифицируемый СРК

Недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для выше обозначенных субтипов.

У многих больных встречаются так называемые внекишечные симптомы, которые обусловлены как нарушением функции других органов пищеварения, так и с нарушениями вегетативной нервной системы и психологического статуса.

1. Симптомы сопутствующих функциональных заболеваний органов пищеварения:

- чувство тяжести в эпигастральной области

- тошнота

- отрыжка

- быстрое насыщение

2. Симптомы психовегетативных расстройств:

- общая слабость, быстрая утомляемость

- головные боли

- раздражительность

- нарушения сна

- сердцебиение, неприятные ощущения в области сердца

- дрожь в теле

- потливость

- нарушения менструального цикла у женщин, боли во время полового акта

- учащенное мочеиспускание и др.

3. Психопатологические расстройства:

- астенический синдром (общая слабость, утомляемость, снижение работоспособности, пониженное настроение)

- тревожные расстройства (постоянное внутреннее напряжение, пессимизм, иногда приступы выраженной тревоги – паники, сопровождающиеся ощущением нереальности происходящего, страхом смерти)

- депрессивные расстройства (подавленность настроения, угнетенность, тоска, апатия, суицидальные мысли)

- ипохондрические расстройства (стойкое убеждение больного в наличии у себя тяжелого заболевания, в результате чего он многократно обращается за помощью к различным специалистам, занимается самолечением)

Диагностика СРК

1.     Общие анализы крови позволяет определить воспалительные изменения (лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, ускорение СОЭ), анемию (при злокачественных новообразованиях, скрытых кровотечениях). При СРК все показатели крови находятся в пределах нормы.

2.     Биохимическое исследование крови (билирубин, АлТ, АсТ, щелочная фосфатаза, ГГТП) показывают наличие патологии со стороны гепатобилиарной системы.

3.     Копроцитограмма необходима для   макро- и микроскопической оценки кала. При органической патологии в кале можно увидеть примеси крови, гноя, непереваренные кусочки пищи.

4.     Анализ кала на скрытую кровь

5.     Анализ кала на яйца глист

6.     Посев кала на кишечную группу

7.     Пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопия

8.     УЗИ органов брюшной полости и малого таза для исключения патологии с их стороны

9.     Эзофагогастродуоденоскопия

10.  Ирригоскопия (рентгенологическое исследование кишечника с использованием рентгеноконтрастных веществ)

11.  Колоноскопия (эндоскопическое исследование стенки кишечника)

12.  Дыхательные тесты (для определения синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке, лактазной недостаточности, непереносимости фруктозы и сорбитола, времени транзита по тонкой кишке).  Особенно показательным является тест с лактулозой, основанный на определении времени транзита по тонкой кишке, нарушение которого отмечается при СРК. Остальные методы необходимы для исключения ферментопатий и синдрома избыточного бактериального роста.

13. Гинекологическое исследование

14. Консультация психотерапевта

Таким образом, вся диагностика синдрома раздраженной кишки сводится к исключению органической патологии как желудочно-кишечного тракта, так и изменений со стороны других органов.

При обследовании больного с подозрением на СРК следует обязательно обращать внимание на наличие симптомов тревоги:

- немотивированная потеря массы тела

- ночная симптоматика

- начало заболевания в пожилом возрасте

- постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ

- рак толстой кишки у ближайших родственников

- лабораторные показатели: кровь в кале, увеличение количества лейкоцитов, анемия, ускорение СОЭ, изменение биохимических показателей крови (билирубин, АлТ, АсТ и др.)

Синдром раздраженного кишечника, лечение

1.     Диетотерапия

У больных с СРК исключают из рациона продукты, содержащие кофеин, лактулозу, фруктозу, сорбитол, уксус, а также алкогольные напитки, пряности, копчености и продукты питания, вызывающие чрезмерное газообразование. Питание должно быть частым (до 5 раз в сутки) и дробным (малыми порциями). Нормализация режима и кратности приема пищи способствует установлению нормальной рефлекторной функции кишечника.

При СРК с диареей ограничивают количество жиров и углеводов до нижней границы физиологической нормы, соли. Вся пища готовится на пару или отваривается. Все блюда жидкие, полужидкие или протертые.

Больным с преобладанием запоров рекомендуют придерживаться растительной диеты, с увеличенным количеством в суточном рационе балластных веществ (овощи, фрукты, изделия из муки грубого помола и др.) и пищевых волокон (пектины, отруби и др.). Пищевые волокна адсорбирует воду, тем самым увеличивая объем кишечного содержимого, что приводит к стимуляции перистальтики кишечника.

Сроки соблюдения диеты устанавливаются индивидуально, обычно в течение 2-3 недель.

Кроме диетотерапии необходимо исключить прием фармакологических препаратов, оказывающих влияние на моторику кишечника. К препаратам, способствующим развитию запоров, относятся: опиаты (кодеин, морфин), нейролептики (аминазин), антидепрессанты (амитриптилин), антагонисты кальция (нифедепин, верапамил), карбонат кальция, алюминий-содержащие антациды, сукралфат (вентер). Препараты, способствующие развитию поносов: мизопростол, цизаприд, магний-содержащие антациды, препараты висмута (де-нол), кофеин, а также алкоголь.

2.     Психотерапия. Использование психотропных средств.

Элементы психотерапии играют важную роль в лечении больных с СРК. Необходимо убедить больного, что беспокоящие его симптомы не являются проявлениями серьезного заболевания, а напрямую связаны с его психическим состоянием. Во многих случаях этого бывает достаточно, чтобы уменьшить выраженность симптомов заболевания. При необходимости следует подключать к лечению психотерапевта или психиатра.

Довольно часто приходится прибегать к назначению психотропных средств (нейролептиков или антидепрессантов). Высокой эффективностью и меньшим количеством побочных эффектов обладает атипичный нейролептик эглонил и представители группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин). Трициклические антидепрессанты (амитриптилин) используются крайне редко у таких больных из-за выраженности побочных эффектов.

3.     Спазмолитические препараты

Так как синдром раздраженной толстой кишки и с диареей, и с запорами всегда сопровождается абдоминальными болями или чувством дискомфорта в животе необходимо назначение спазмолитических препаратов. Используют нейротропные спазмолитики, воздействующие на этапе проведения нервного импульса ( например,бускопан) или миотропные спазмолитики, оказывающие влияние непосредственно на гладкомышечные клетки (дуспаталин, дицетел, но-шпа)

4.     Антидиарейные препараты

Антидиарейные средства используют при СРК с поносами. Высокой эффективностью обладает диоктаэдрический смектит (смекта), представляющий собой природный силикат алюминия и магния; способен снижать секрецию воды и электролитов в кишечнике, нормализует проницаемость слизистой оболочки, обладает адсорбирующими и обволакивающими свойствами.

В качестве антидиарейного препарата может использоваться лоперамид, который снижает тонус и перистальтику кишечника. Однако длительно его применение может оказывать угнетающее действие на центральную нервную систему, вызывая сонливость, нарушение координации, ступор, потерю сознания, судороги.

5.     Слабительные средства

Слабительные препараты применяют в терапии СРК с преобладанием запоров. Поскольку их приходится назначать часто и длительными курсами, выбор препарата должен определяться его безопасностью при систематическом применении и высокой эффективностью. Этим требованиям соответствуют лекарственные средства, увеличивающие объем кишечного содержимого – лактулоза (дуфалак, нормазе, лактувит) и макроголь 4000 (форлакс).

6.     Прокинетики

При синдроме раздраженной кишки прокинетики чаще   используются для лечения запоров, улучшая моторную активность кишечника. Из наиболее распространенных лекарственных средств применяют метоклопрамид (церукал), домпериодон (мотилиум,моторикс), итоприд (праймер).

7.     Антифлатуленты (препараты, способствующие уменьшению метеоризма)

Для симптоматического лечения метtоризма применяют так называемые пеногасители, действие которых связано с уменьшением поверхностного натяжения пузырьков газа на границе раздела сред жидкость-газ. Эти препараты при СРК используют, как правило, по требованию. Типичным представителем является симетикон (эспумизан).

Все лекарственные препараты для лечения синдрома раздраженного кишечника назначаются исключительно лечащим врачом в индивидуальном порядке, при этом учитываются  симптомы, преобладающие в клинической картине заболевания, противопоказания к назначению того или иного лекарственного средства, а также риск развития побочных эффектов.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

В течение последних нескольких десятилетий заболеваемость ГЭРБ значительно возросла, причем ее распространенность выше в экономически развитых странах. Распространенность заболевания более высока у мужчин, а тяжесть поражения увеличивается с возрастом пациента. Кроме того, у мужчин более часто встречаются тяжело протекающие формы ГЭРБ.

В настоящее время ГЭРБ является основной причиной быстрого роста заболеваемости раком пищевода.

В нормальных условиях рН в нижней трети пищевода приближается к нейтральной и составляет 6,0, в то время как в желудке у здорового человека среда кислая (рН колеблется от 1,5 до 4 в разных отделах). Поэтому заброс кислого желудочного содержимого в нижний отдел пищевода оказывает раздражающее действие на его слизистую оболочку, что приводит к ее воспалению – эзофагиту.

Из-за чего же происходит гастроэзофагеальный рефлюкс? Причиной его является неспособность нижнего пищеводного (кардиального) сфинктера предотвращать поступление желудочного содержимого в пищевод. Это может быть обусловлено рядом факторов. Регуляция тонуса пищеводно-желудочного соединения осуществляется блуждающим нервом и гормонами (гастрин, холецистокинин, панкреатический полипептид, глюкагон,секретин и др.).

Снижение тонуса кардиального сфинктера происходит под влиянием  жирной пищи, кофеина, курения, алкоголя, лекарственных препаратов (теофиллин, в-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов), гормонов (прогестерон, глюкагон,секретин).

Гастроэзофагеальный рефлюкс возможен как физиологическое явление, преимущественно в дневные часы (после или между приемами пищи), гораздо реже – в ночное время (в горизонтальном положении). Но при этом, при физиологическом рефлюксе время, в течение которого в пищеводе значение рН < 4,0 составляет не более 5% общего времени суточной пищеводной рН-метрии (метод исследования, сущность которого сводится к определению уровня кислотности в пищеводе).

ГЭРБ.Симптомы

Довольно часто рефлюкс-эзофагит протекает субклинически, т.е бессимптомно.

Из характерных симптомов ГЭРБ можно выделить следующие:

- изжогу

- отрыжку и срыгивание

- дисфагию

- болевой синдром

Изжога – чувство жжения за грудиной. Она возникает натощак или после сытной еды, употребления большого количества острых блюд, пряностей и хлебобулочных изделий. Провоцировать изжогу могут также курение, животные жиры, кофе, шоколад, цитрусовые, томаты и алкоголь. Часто этот симптом появляется в горизонтальном положении, при физической работе в согнутом положении, а также во время беременности.

Отрыжка – непроизвольное выбрасывание воздуха в полость рта из пищевода и желудка. При срыгивании воздух смешан с небольшим количеством желудочного содержимого. Отрыжке и срыгиванию не предшествует тошнота.

Дисфагия – ощущения затруднения при глотании пищи. Дисфагия после приема любой пищи больше характерна для эзофагита, после жидкой – для функциональных расстройств, после твердой – для органического сужения просвета пищевода опухолью или стенозом, связанным с разрастанием соединительной ткани. Кроме того, дисфагия, сменяющая изжогу, является прогностически неблагоприятным признаком течения заболевания, свидетельствующим о развитии стриктуры (см. ниже) или рака пищевода на фоне эзофагита.

Болевой синдром. Боли за грудиной (ретростернальные) могут связаны не только с воспалительными изменениями в пищеводе (эзофагит), но и с иной патологией пищевода или других органов. Интенсивность их варьирует от незначительной до весьма выраженной, что  чаще бывает при остром эзофагите. Боли могут отдавать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки. Иногда вместо болей может отмечаться чувство дискомфорта или «саднения» при прохождении пищи по пищеводу.

ГЭРБ

Большое внимание следует обращать на появление так называемых «сигнальных» (тревожных) симптомов, которые могут свидетельствовать о наличии органического поражения пищевода, в том числе и опухоли:

- снижение массы тела больного

- первичное появление клинических симптомов заболевания в возрасте старше 50 лет

- кровотечения

- дисфагия

- в общем анализе крови: анемия, ускорение СОЭ, иногда повышение уровня лейкоцитов

Прогрессирование заболевания, особенно на фоне отсутствия адекватного лечения приводит к развитию таких осложнений, как:

-стриктура пищевода (сужение пищевода вследствие образования рубцовой ткани в области воспаления).

-язва пищевода;

-кровотечение;

-пищевод Барретта. Это результат замещения нормального эпителия пищевода эпителием желудочного или кишечного типа, из-за чего возникает предрасположенность к развитию злокачественной опухоли пищевода – аденокарциномы. Факторы риска развития пищевода Барретта: мужской пол, европеоидная раса, тяжелая и длительная симптоматика ГЭРБ, наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, отсутствие Helicobacter pylori.

Курение, злоупотребление алкоголем, химиотерапия также усиливают вероятность развития метаплазии пищевода.

Классификация ГЭРБ

I. Клинически выделяют следующие варианты ГЭРБ:

1. Эзофагеальная форма. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов в клинической картине выделяют:

а) диспептический синдром

б) болевой синдром

2.  Экстраэзофагеальная форма. Характеризуется наличием атипичных внепищеводных проявлений ГЭРБ наряду с симптоматикой рефлюкс-эзофагита. Это объясняется с одной стороны микроаспирацией  (забрасыванием) кислого  желудочного содержимого ( в гортань, глотку, бронхи, полость рта ) и раздражением их слизистых, с другой стороны – наличием вагус-опосредованного рефлекса за счет общей иннервации этих органов, т.е воздействием желудочного содержимого на определенные рецепторы и стимуляцией n.vagus.

а) кардиальный синдром проявляется эпизодами загрудинных болей, которые напоминают по своему характеру стенокардитические боли. Длительное время таких больных лечат от ишемической болезни сердца (ИБС), но без должного эффекта. Во время проведения коронароангиографии у таких больных никаких изменений со стороны коронарных артерий, характерных для ИБС не выявляют. А при суточном мониторировании рН у них довольно часто выявляют кислотный рефлюкс в пищевод.

Не стоит забывать, что в некоторых случаях ИБС и ГЭРБ могут сочетаться у одного человека.

Как проявление кардиального синдрома у больных с ГЭРБ нередко наблюдаются нарушения ритма сердца и проводимости.

б) бронхопульмональный синдром проявляет себя клинически бронхиальной астмой, хроническими бронхитами, частыми пневмониями (аспирационными).

в) ларингофарингеальные симптомы: осиплость голоса, хронический кашель, хронический фарингит, ларингит, синуситы, гранулемы голосовых связок, оталгия, рак гортани.

д) патология полости рта характеризуется появлением эрозий зубов (кариес), неприятного запаха изо рта, воспалением десен (гингивиты), нарушений вкусовой чувствительности.

II. По наличию или отсутствию эрозий пищевода:

а) неэрозивная

б) эрозивная

Лос-анджелесская классификация эзофагитов:

Степень тяжести                                                   Характеристика изменений

А Одно или несколько повреждений

слизистой оболочки пищевода, каждое

из которых длиной не более 5 мм,

ограниченное одной складкой

слизистой оболочки.

В Одно или несколько повреждений

слизистой оболочки пищевода длиной

более 5 мм, ограниченное складками

слизистой оболочки, причем

повреждения не распространяются

между двумя складками.

С Одно или несколько повреждений

слизистой оболочки пищевода длиной

более 5 мм, ограниченное складками

слизистой оболочки, причем

повреждения распространяются между

двумя складками, но занимают менее

75% окружности пищевода.

D Повреждения слизистой оболочки

пищевода, охватывающие 75% и более

по его окружности.

Существует также классификация по Savary-Miller, согласно которой выделяют 5 степеней тяжести эзофагитов, но в настоящее время гастроэнтерологи для постановки диагноза все чаще используют Лос-анджелесскую классификацию.

Диагностика ГЭРБ

Основные инструментальные методы диагностики ГЭРБ:

1)      Эндоскопическое исследование (ЭФГДС)

Этот метод позволяет  оценить состояние слизистой оболочки пищевода, выявить недостаточность кардиального сфинктера пищевода, диагностировать грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, определить наличие органического поражения пищевода (опухоли, рубцовые стриктуры). Именно благодаря ФГДС можно взять биопсию ткани, на основании которой определяют выраженность  морфологических изменений в ней (тем самым устанавливают степень тяжести эзофагита и соответственно прогноз заболевания), а также своевременно выявить перерождение в злокачественное новообразование пищевода.

В зависимости от степени тяжести эзофагита при эндоскопии выявляют развивающиеся последовательно следующие патологические явления: гиперемию слизистой – эрозии – язвы – стриктуры пищевода.

Всем пациентам с ГЭРБ эндоскопическое обследование необходимо проводить хотя бы однократно за период наблюдения «once-in-a-lifetime». При отсутствии пищевода Барретта и других осложнений дальнейшее проведение эндоскопий не требуется, если характер симптомов пациента существенно не изменится.

2) Пищеводный рН-мониторинг

В настоящее время проводится непрерывное 24-х часовое мониторирование рН, т.е определение кислотной нагрузки на пищевод, с использованием системы Holter.

За время исследования оценивают следующие показатели: общее время рН<4,0 в % ( в норме не более 5% за весь период мониторирования), общее число рефлюксов, число рефлюксов продолжительностью более 5 минут и наиболее продолжительный рефлюкс, выраженный в минутах.

Этот метод признан золотым стандартом» в диагностике рефлюксных заболеваний. Однако он используется не всегда. Чаще всего к нему прибегают в тех случаях, когда эндоскопически не было обнаружено никаких изменений со стороны слизистой оболочки пищевода, когда на протяжении длительной терапии не наступает уменьшения клинических симптомов (неэффективность лечения), а также когда имеется язвенная болезнь  при отсутствии положительной динамики на проводимую терапию.

Существует также и беззондовый мониторинг рН с использованием специальных капсул BRAVO, которые при помощи специальных «скрепок» устанавливают на 5-6 см выше кардиального сфинктера. Радиосигнал от этой капсулы записывается и обрабатывается специальной приёмно-анализирующей аппаратурой в течение 24 часов. Единственным минусом этого метода обследования является его дороговизна.

3)Манометрическое исследование пищевода

Манометрическое исследование представляет собой метод оценки перистальтики и функции нижнего пищеводного сфинктера с помощью внутрипищеводного манометра в течение 24 часов. Используется многоканальный тонкий зонд, который вводится через нос. Каналы мультипросветного зонда открываются боком в просвет пищевода на различных уровнях. После проведения исследования проводится компьютерная обработка данных. Базальный тонус нижнего пищеводного сфинктера у здорового человека колеблется в пределах 20-35 мм.рт.ст. При наличии ГЭРБ он может достигать 10 и менее мм.рт.ст.

4) Рентгенологическое обследование с применением рентгеноконтрастных веществ (барий)

Проводится в положении Тренделенбурга (лежа на спине под углом 45″ с

приподнятым по отношению к голове тазом).

Это исследование может быть полезно, если есть необходимость в визуализации   протяженности стриктуры, укорочении дистального отдела пищевода, объема большой диафрагмальной грыжи, а также при наличии грубых морфологических изменений перед проведением оперативного вмешательства.

Дополнительные методы обследования:

1)Тест Бернштейна-Бейкера

Пищевод орошают через зонд  0,1N раствором соляной кислоты. При наличии воспалительных и зрозивно-язвенных изменений в слизистой оболочке пищевода у больного появляется боль, локализованная за грудиной.

2)Щелочной тест

Прием антацидов, содержащих гидрокарбонат натрия, карбонат кальция, окись магния приводит к быстрому исчезновению изжоги и болевого синдрома при эзофагите.

Для диагностики пищевода Баррета также используются такие методы, как ЭФГДС, рН-метрия, эзофагоманометрия, рентгенологическое исследование. Основная роль отводится эндоскопическому исследованию, в том числе ультраспектральной эндоскопии, благодаря которому можно макроскопически заподозрить наличие пищевода Барретта, а самое главное, взять материал  (биопсию) для проведения гистологического исследования.

Важным и информативным методом вспомогательной диагностики при эндоскопических исследованиях является хромоэндоскопия, в основе которой лежит изменение окраски исследуемых участков слизистой оболочки при  нанесении на ее поверхность красящих веществ (наиболее часто используют метиленовый синий). При этом происходит окрашивание участков метаплазии эпителия в голубой цвет.

Еще один из современных и перспективных методов исследования в диагностике

пищевода Барретта – проточная цитофлоуметрия, позволяющий по количеству ДНК

определить соотношение между клетками, находящимися в разных стадиях цикла.

Таким образом выявляют популяции клеток, содержащих необычно большое

количество ДНК (клетки с различными генными аномалиями, а также опухолевые

клетки). Для выполнения проточной цитофлоуметрии биоптат, полученный при

ЭФГДС, помещают в специальный раствор, предохраняющий клетки от разрушения,

а затем замораживают. Впоследствии образец размораживают и помещают в раствор,

который вызывает гибель клеток, оставляя нетронутыми их ядра, где и содержится

исследуемая ДНК. Ядра окрашиваются с помощью флуоресцирующей краски, которая

связывается с ядрами. Жидкость с содержащимися в ней окрашенными ядрами

помещают в проточный цитометр. Образец облучают лазерным светом, который

вызывает в окрашенных  ядрах свечение. Чем больше в ядре ДНК, тем интенсивнее

свечение.

Лечение ГЭРБ

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни длительной и состоит в том, чтобы излечить повреждения слизистой оболочки пищевода, устранить клиническую симптоматику, предупредить развитие осложнений и улучшить качество жизни больного.

1.      Модификация образа жизни

- возвышенное положение изголовья кровати

- снижение веса

- отказ от курения и алкоголя

- Диета при ГЭРБ: исключение из рациона кофе, газированных напитков, шоколада, пряностей, цитрусовых и тех продуктов, которые вызывают возникновение изжоги

- ограничение приема лекарственных препаратов, влияющих на тонус нижнего предсердного сфинктера ( бета-блокаторы, спазмолитики, нитраты, антагонисты Ca-каналов, теофиллин)

2. Лекарственная терапия

В основе лежит применение антисекреторных препаратов (H2-гистаминоблокаторы и ингибиторы протонной помпы).

Однако в настоящее время препаратами, которым отдают предпочтение при лечении ГЭРБ, являются ингибиторы протонной помпы (ИПП). Это объясняется рядом причин.

ИПП начинают действовать быстрее и их эффект сохраняется в течение более продолжительного времени, тем самым они обеспечивают более быструю и полную ликвидацию симптоматики по сравнению с H2-блокаторами.  Кроме того, к ИПП не развивается толерантности независимо от  длительности их приема, в то время как эффективность Н2-блокаторов уже в течение 2-х недель постоянного приема значительно снижается. ИПП оказывают действие на  фермент Н+-К+ АТФазу, находящуюся на мембране секреторных канальцев париетальной клетки (клетки, которая и вырабатывает соляную кислоту). Поэтому подавляя действие этого фермента, ингибиторы протонной помпы снижают выработку соляной кислоты.

Выделяют несколько поколений ингибиторов протонной помпы: омепразол (омез, лосек,гасек, ультоп), ланзопрозол (ланзап, ланза, лансопрол), пантопрозол (контролок, пантасан, нольпаза), рабепразол (париет, барол, рабимак), эзомепразол (нексиум). «Золотым стандартом» в лечении ГЭРБ признан рабепразол (париет, барол, рабимак и др.). Дозировки и длительность приема препарата зависят от формы (эзофагеальная или экстраэзофагеальная), стадии и степени тяжести заболевания, наличия или отсутствия осложнений ГЭРБ.

Для заживления повреждений слизистой оболочки пищевода при ГЭРБ необходимо поддержание внутрижелудочного рН > 4 не менее 18 часов в сутки. Но в некоторых случаях даже при двукратном приеме ингибиторы протонной помпы не всегда способны управлять внутрижелудочной кислотностью в течение ночи, тогда говорят о так называемом «ночном кислотном прорыве» (падение ночью рН ниже 4 в течение более чем 1 часа). В связи с этим предложено использование дозы блокаторов Н2- рецепторов (ранитидин, фамотидин) перед сном. Однако длительное применение этих препаратов вело к развитию толерантности, и их влияние на ночной кислотный прорыв значительно уменьшалось.

В некоторых случаях в качестве дополнительных средств в лечении ГЭРБ могут быть использованы прокинетики (церукал, мотилиум, праймер). Они нормализуют тонус кардиального сфинктера пищевода. Сочетание прокинетика и ИПП показано при наличии массивного заброса желудочного содержимого в пищевод, дыхательных и ночных симптомов, а также при сочетании рефлюкс-эзофагита с диспептическими симптомами, обусловленными нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, дискомфорт в верхней части живота после еды). В других случаях достаточно использования только ингибитора протонной помпы в правильно подобранной дозировке.

В качестве симптоматической терапии применяют  невсасывающиеся антациды (фосфалюгель, маалокс, алмагель), т.к они способствуют уменьшению боли и изжоги. Антациды вследствие снижения тонуса ниженго пищеводного сфинктера вместе с желудочным содержимым забрасываются в пищевод и тем самым  оказывают защитное действие на слизистую оболочку, нейтрализуют соляную кислоту, адсорбируют желчные кислоты и пепсин. Недостатком антацидов является то, что для достижения язвозаживляющего эффекта необходим их частый прием, который сопровождается побочными эффектами ( развитие запоров или послабления стула, гиперкальциемии, молочно-щелочного синдрома, остеопороза, энцефалопатии, повышается риск развития камней в почках). В настоящее время несколько пересмотрено использование антацидов в качестве симптоматической терапии ГЭРБ. При адекватно подобранной дозировке антисекреторного препарата изжога и болевой синдром исчезают, поэтому нет необходимости в назначении антацидов! Если клиническая симптоматика сохраняется, в таком случае дополнительно проводят рН-метрию и на основании полученных данных, либо заменяют  антисекреторный препарат на другой, либо  увеличивают его дозировку.

3. Хирургическое лечение ГЭРБ показано в случае развития осложнений (рубцовые стриктуры, кровотечения, пищевод Барретта).

4. Эндоскопические методы лечения пищевода Барретта

- фотодинамическая терапия в сочетании с назначением ингибиторов протонной помпы. Данный метод основан на накоплении в тканях опухоли фоточувствительного вещества, которое под действием света определенной волны и интенсивности вступает в фотохимическую реакцию превращения тканевого кислорода в молекулярный кислород, который обладает сильными окислительными свойствами и разрушает метаплазированные ткани. Осложнения: повышение в сыворотке крови АсТ, тошнота, боль в груди, стриктуры пищевода, в редких случаях – некроз участков кожи и фибрилляция предсердий.

- деструкция аргоновым лазером применяется только при высокой степени дисплазии (предраковое состояние пищевода) или карциноме при пищеводе Барретта у пациентов, имеющих противопоказания к хирургическому лечению.

- аргоновая плазменная коагуляция заключается в том, что через ионизированный газ аргон к ткани с помощью специального устройства подается высокочастотный монополярный переменный ток.

Первые случаи так называемого «свиного гриппа» у человека были зарегистрированы в марте 2009 года в Федеральном округе Мехико . 26 апреля правительство Мексики сообщило о 18  лабораторно диагностированных случаях заболевания свиным гриппом A/H1N1. К августу 2009 случаи свиного гриппа были подтверждены в 168 странах мира, в том числе и России, где первые случаи «свиного гриппа» были зарегистрированы еще в мае. А уже 29 октября была объявлена эпидемия гриппа в Украине. С момента начала эпидемии общее количество заболевших по Украине составило почти 4 млн. человек, из них умерло около 800 человек.

Историческая справка

За последние два столетия человечество пережило четыре тяжелые пандемии гриппа: в 1889-1890 ( вирус гриппа А/ H3N2 ), 1918-1920 («испанский грипп», вызванный вирусом гриппа А/ H1N1), 1957-1959 («азиатский грипп»,вызванный вирусом гриппа А /H2N2 ) и 1968-1969 («гонконгский грипп», вирус гриппа А/ H3N2). Наиболее тяжелой пандемией гриппа считают так называемую «испанку» (1918-1920гг), унесшей по разным источникам от 20 до 50 млн. жизней. Свое название «испанка» получила потому, что первые известия о ней появились в печати в Испании в мае-июне 1918 года. Особенностью этого гриппа было поражение не только людей, относящихся к группе высокого риска (пожилые люди, дети, беременные, люди со сниженным иммунитетом, с хроническими заболеваниями как органов дыхания, так и других систем организма), но и молодых здоровых людей ( в возрасте от 20 до 40 лет), тяжелое течение с ярко-выраженной клинической симптоматикой, быстрое прогрессирование заболевание, раннее развитие ( в течение нескольких суток) осложнений, чаще всего – пневмоний, заканчивающихся летальным исходом. Эта разновидность гриппа очень похожа на «свинной грипп» ( калифорнийский грипп), возбудителем которого также является вирус гриппа А/ Н1N1. Однако следует отметить, что вирусы гриппа А ( в отличие от вирусов типов В и С) обладают значительной изменчивостью поверхностных антигенов, что сопровождается появлением новых штаммов вируса. Поэтому каждые 10-30 лет можно наблюдать пандемии гриппа, обусловленные появлением новых, мутированных подтипов вируса А, более устойчивых к лечению. Примером является начавшаяся эпидемия свиного гриппа в 2009 году.

Эпидемиология свиного гриппа

Источником инфекции является как больной человек, так и инфицированные животные (свиньи). Путь передачи инфекции воздушно-капельный. Чтобы предотвратить воздействие возбудителя необходимо соблюдать санитарно-гигиенические меры при всех контактах с животными, а особенно во время забоя и последующей обработки. При употреблении в пищу свинины, как правило, заражения не происходит, при условии, что мясо правильно термически обработано и приготовлено: вирус погибает уже при температуре 70°C. Однако во избежание заражения следует ограничить употребление свинины в пищу.

Вирус свиного гриппа под
электронным микроскопом

Свиной грипп. Симптомы

Инкубационный (скрытый) период составляет 1-2 дня. Но он может сокращаться до нескольких часов и увеличиваться до 3 дней. Симптомы свинного гриппа ничем не отличаются от клинических симптомов ОРВИ.

Заболевание начинается остро, с преобладания интоксикационного синдрома. Повышается температура тела до 40-41 С, появляется озноб, выраженная потливость, головная боль и боль в глазных яблоках, общая слабость, разбитость, боли в мышцах и суставах, снижение аппетита. Выраженная интоксикация сопровождается в некоторых случаях головокружением, тошнотой, рвотой и даже диареей, иногда присоединяется геморрагический  компонент, проявляющийся носовыми кровотечениями. В течение первых двух суток появляются катаральные явления: сухость и «першение» в рото- и носоглотке, насморк, «заложенность» носа, сухой кашель, который нередко сопровождается чувством тяжести и болью за грудиной. Через 3-4 дня кашель становится влажным, т.е начинает отделяться мокрота. В не осложненных случаях лихорадка держится до 5 дней. Катаральные явления сохраняются дольше, до 2-х недель и более.

В тяжелых случаях присоединяются осложнениями со стороны органов дыхания. Наиболее частыми являются вирусно-бактериальные пневмонии. Особенностью таких пневмоний является их быстрое развитие ( в течение двух-трех дней), крайне тяжелое течение с выраженным интоксикационным синдромом, присоединение геморрагического компонента, проявляющегося кровохарканьем, тотальное поражение легких ( часто – это  двусторонние пневмонии), резистентность (устойчивость) к лечению и прогрессирования процесса с развитием дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, отека головного мозга в течение нескольких суток.

Тогда возникает вопрос: почему у одних людей грипп протекает легко и в течение недели они выздоравливают, а у других – тяжело, с развитием осложнений и летальным исходом. Можно выделить следующие факторы риска:

А) Сниженный иммунитет к моменту начала заболевания ( люди после недавно перенесенных острых заболеваний или обострений хронических, после операционных вмешательств, после лучевых облучений, ВИЧ-инфекция, алкоголизм и др.)

Б) Наличие хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь), сердечно-сосудистой системы ( ишемическая болезнь сердца, пороки сердца, миокардиты, эндокардиты и т.п.) и др.

В) Беременность.

Г) Возраст ( дети и люди пожилого возраста). Хотя одной из особенностей вируса гриппа А/ H1N1 является поражение молодых здоровых людей ( 20-40 лет) и более тяжелое течение с развитием осложнений вплоть до смертельного исхода именно у этой группы населения.

Д) Курение

Свиной грипп.Лечение

Последние исследования показывают, что только два препарата эффективны против вируса свиного гриппа: занамивир (Реленза) и осельтамивир (Тамифлю). Применяют их по специальной схеме. Чем раньше их начинают применять ( до 48 часов с момента начала заболевания), тем больше выражен эффект. Занамивир применяют только для ингаляций через рот с помощью устройства дискхалер. Осельтамивир применяется внутрь в виде капсул. Также эти препараты можно применять для профилактики гриппа, в первые часы после контакта с больным.

Рекомендуется постельный режим, обильное питье, витаминизированная диета. Симптоматическая терапия включает в себя использование жаропонижающих препаратов - нестероидных противовоспалительных средств (парацетамол и др.). Не рекомендуется применение аспирина, особенно у лиц до 18 лет из-за опасности возникновения синдрома Рея (острой печеночной энцефалопатии). При присоединении вирусно-бактериальных пневмоний лечение проводится в специализированных отделениях, часто – в реанимационных. В таких случаях к лечению добавляют мощные антибактериальные препараты, такие как моксифлоксацин (авелокс) и цефепим. При присоединении дыхательной недостаточности больных переводят на ИВЛ (искусственную вентиляцию легких). Но несмотря на проведение всех вышеперечисленных методов лечения, далеко не всегда заболевание заканчивается выздоровлением.

Следует подчеркнуть, что в связи со сложившейся тяжелой эпидемиологической ситуацией в стране самолечением заниматься не стоит, а при появлении первых симптомов гриппа нужно сразу же обращаться к врачу! Не нужно забывать, что большая часть смертельных случаев гриппа связана именно с поздней обращаемостью населения за медицинской помощью!

Свиной грипп. Профилактика.

Все методы профилактики гриппа делятся на специфические и неспецифические.

Специфическая включает в себя использование антигриппозной вакцины, которой в нашей стране, к сожалению, нет!

Неспецифическая профилактика заключается в ведении здорового образа жизни. Питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество витаминов, белка. Неотъемлемым атрибутом здорового образа жизни являются занятия спортом и закаливание. И конечно же борьба с вредными привычками, прежде всего курением!

Как себя вести во время эпидемии
гриппа:

• Так как основной путь передачи инфекции воздушно-капельный необходимо как можно меньше посещать места с большим скоплением людей!
• Избегать контактов с людьми, у которых имеется высокая температура, кашель, катаральные явления (насморк, слезотечение и др.), а при невозможности (например, во время ухода за больным человеком) – тщательно соблюдать все санитарно-гигиенические мероприятия: предоставление отдельной комнаты для больного, регулярное проветривание и влажная уборка всего жилого помещения с помощью чистящих и моющих средств, постоянное ношение одноразовых (их смена каждые 2 часа) или марлевых масок (каждые 2 часа их нужно проглаживать утюгом и каждые 8-12 часов стирать), частое и тщательное мытье рук с мылом после каждого контакта с больным.
• Необходимо вести здоровый образ жизни: употреблять в пищу продукты с большим содержанием витаминов (особенно витамина С, который положительно влияет на наш иммунитет) – овощи, фрукты; сохранять физическую активность (занятие физическими упражнениями, закаливание и т.д.). Исключить вредные привычки, особенно курение - как активное, так и пассивное. Табачный дым обладает раздражающим и повреждающим действием на слизистую оболочку дыхательных путей (развивается хронический бронхит), а это приводит к снижению местного иммунитета и ведет не только к проникновению вируса в наш организм, но и при заражении значительно ухудшает течение заболевания и способствует развитию осложнений, таких как пневмония.

Книга предназначена для врачей анестезиологов-реаниматологов, хирургов, научных работников, преподавателей, и студентов-медиков.

Для просмотра файлов в формате PDF необходима программа Acrobat Reader либо Foxit Reader
Программу Acrobat Reader можно бесплатно скачать с сайта www.adobe.com

Скачать в формате PDF

Для просмотра файлов в формате PDF необходима программа Acrobat Reader либо Foxit Reader
Программу Acrobat Reader можно бесплатно скачать с сайта www.adobe.com

Скачать в формате PDF

Скачать в формате DJVU

Для просмотра формата DJVU необходимо скачать программу
Скачать программу WinDJview

Данный атлас переиздавался 4 раза. 4 переиздание скорее было связано с большим спросом, а не с исправлениями.

Вашему вниманию предлагается издание 3 в 3 томах.

Данная книга может быть использована как справочное издание для практикующего врача, так и учебник для студентов медицинских ВУЗов, что правда, не рекомендую изучать по данной книге анатомию “с нуля”. Скорее для закрепления, углубления, повторения итп.

Скачать в формате DJVU том 1

Скачать в формате DJVU том 2

Скачать в формате DJVU том 3

Для просмотра формата DJVU необходимо скачать программу
Скачать программу WinDJview

Разумеется, знание топографической анатомии необходимо не только для осуществления хирургического лечения: до этого хирург должен установить правильный диагноз, точно определить место возникновения патологического процесса. Эти знания необходимы также врачам любой другой специальности, поскольку для получения правильного представления об источнике патологического процесса и путях его дальнейшего распространения нужно четко знать местоположение каждого органа по отношению к частям тела, скелету, другим органам, представлять себе глубину расположения органа, его отношение к проходящим рядом крупным сосудам и нервам и т.д. Иными словами, врач должен без рентгенологического исследования как бы «видеть пациента насквозь».

Для просмотра файлов в формате PDF необходима программа Acrobat Reader либо Foxit Reader
Программу Acrobat Reader можно бесплатно скачать с сайта www.adobe.com

Прекрасный анатомический атлас по нормальной анатомии с огромным количеством иллюстраций, комментарий к иллюстрациям и таблиц.

Однако, наиболее впечатлило то, что наряду с фотографиями автор тут же предоставляет схематические изображения данной анатомической области.

Данная книга подойдет как только тому, кто только начинает осваивать азы медицина, так и может являться удобной настольной книгой для оперирующего хирурга. Во всех отношениях полезная книга.

Скачать в формате DJVU

Для просмотра формата DJVU необходимо скачать программу